Formulário de Notificação de Efeitos Adversos

Relato feito por

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Identificação do Paciente

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Sexo: MasculinoFeminino

Outras:

Informações Referentes ao Medicamento

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Concentração:

N° do Lote:

Data de Fabricação:

Data de Validade:

Terapia Iniciada em:

Terapia encerrada em:

Dosagem:

Posologia:

Indicação:

Após o aparecimento do efeito adverso o medicamento foi: DescontinuadoReduzidoInterrompido

Data do reinício

O evento adverso desapareceu com a interrupção/redução ou descontinuação do tratamento : SimNão

O paciente apresentou o evento adverso novamente após o reinício da terapia: SimNão

Exames Laboratoriais

Exame:

Data:

Resultado:

Exame:

Data:

Resultado:

Exame:

Data:

Resultado:

Fez o uso de outros medicamentos?: SimNão

O Efeito adverso causou

Hospitalização ou prolongamento da hospitalização: SimNão

Risco de Vida: SimNão

Morte: SimNão | Data:

Incapacitação permanente ou significativa: SimNão

Anomalia Congênita: SimNão

Câncer: SimNão

Outros eventos clínicos importantes

Recuperação do evento: Recuperou-seRequer consulta médicaO evento ainda está sendo tratado

Informações do médico que Prescreveu o Tratamento

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Comentários adicionais

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Responsável pelo recebimento das informações

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